【广州日报】挑战“不可能”！心肾联合移植获成功

      肾功能衰竭是心脏移植的禁忌证之一，然而，当一位心衰终末期合并肾衰竭尿毒症的患者需要心脏移植时，该如何拯救患者生命、做出“两全选择”？

      近日，中山大学附属第一医院（以下简称“中山一院”）成功实施了一例心、肾同期联合移植手术，并在术后帮助患者克服了围手术期的一系列风险问题。目前，在医护人员的照料下，患者的移植心脏与肾脏功能良好，已顺利出院。

      心衰终末期合并尿毒症，患者病情危重命悬一线

      家住外地的梁先生（化名），2年前诊断为“慢性肾衰，尿毒症”，不得已开始进行血液透析，之后逐渐开始出现胸闷、气促症状，活动耐力下降，后续诊断为合并冠心病，在进行了冠状动脉支架植入后，早期症状有所改善。

      然而，去年3月份开始，他再次出现胸闷、气喘，血管造影显示多处冠状动脉严重狭窄，并且心功能很差。当地医生决定再次进行支架植入手术，但梁先生冠脉狭窄严重，手术以失败告终。

      在这之后，胸闷、气促症状逐渐加重，甚至呼吸困难、无法平躺……病情急转直下的梁先生紧急来到中山一院心脏外科就诊。

      “入院后经过心脏彩超、心脏MRI检查，诊断他为缺血性心肌病、慢性心力衰竭急性加重、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、冠状动脉支架植入后状态、慢性肾脏病5D期（维持性血液透析）、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病。当时我们可以看到，病人的情况很危急！”心脏外科主任吴钟凯教授说。

      当专家们还在考虑下一步治疗方案期间，梁先生的病情急剧恶化。在一次血液透析前，梁先生突然昏倒失去意识，呼吸心脏骤停。在经过医护团队紧急抢救后，梁先生被转入ICU进行重症监护治疗。

      “患者的心脏已经处于终末期，又经历这次抢救打击，已不堪一击，只有进行心脏移植才能救他一命。”心脏外科副主任医师熊迈告诉记者。然而，梁先生又同时患有尿毒症，一直以来，肾功能衰竭是心脏移植的禁忌证之一。

      “进行心脏移植手术的患者，手术后容量管理非常严格，没有良好的肾功能支持，非常难度过围手术期。”吴钟凯进一步解释道，简单来说，“容量管理”可以理解为在手术中要维持液体的出入平衡，心脏移植需要“脱水”，但肾移植后又需要有一定的“水压”，两者一同移植，可谓是相互矛盾。

      虽然面对着极大的手术风险，但在患者和家属的坚持之下，医护团队决定一试。面对“禁忌”，吴钟凯提出了一个大胆设想：心脏移植与肾移植手术同时进行。

      多学科团队挑战“禁区”，心肾移植同期进行

      在与家属的充分沟通之下，吴钟凯、副主任医师周立团队组织器官移植中心主任何晓顺教授、器官移植中心副主任王长希教授、副主任医师傅茜以及心脏内科、ICU、肾内科等专家们进行多学科会诊。经过仔细讨论，专家们认为尽管联合移植的手术风险大，但梁先生进行心、肾联合移植的指征明确。幸运的是，在报伦理审批后不久，梁先生便接到有合适的器官捐献的通知。

      2023年9月28日，手术如期进行。吴钟凯团队首先进行心脏移植手术，历经4小时，手术顺利完成。紧接着，肾移植科主任王长希教授、副主任医师李军团队进行同期肾移植。“肾脏移植完成后不久，患者便可以排尿，这也标志着此次手术取得成功。”吴钟凯说。

      术后“误吸”险丧命，精细化管理助患者闯过生命难关

      术后第三天，患者转回心脏外科普通病房进行康复治疗，然而，梁先生康复之路却又遇险关。

      术后没多久，梁先生突然出现了二氧化碳潴留，需要依靠呼吸机进行间断的无创通气治疗，虽然治疗后病情有所好转，但一直反反复复、久治不愈。在一次喂食后，梁先生出现了剧烈呛咳，随后意识模糊，血氧、血压下降，情况危急。“肯定是出现误吸了！”经过医生评估后，梁先生被紧急转入ICU。在纤支镜检查后，在梁先生的气管导管外侧气道及双侧支气管里，发现了大量肉渣样食糜。

      经过这样的一番“折腾”，梁先生病情变得难以控制。移植肾逐渐少尿、无尿，心脏容量负荷过重，呼吸道出现感染，消化系统功能紊乱出现腹泻，抗免疫排斥药物不耐受，身体虚弱无力……治疗一度陷入泥潭，在相当一段时间内没见到好转迹象。

      “即使如此，当时我们还是觉得不能放弃。”吴钟凯说。在ICU、心脏外科、康复医学科、营养科等科室医护齐心协力之下，加上患者家属梁夫人的陪伴，梁先生的焦虑心情得到缓解。

      鉴于梁先生的虚弱状态、高感染风险、心肾联合移植高排斥风险，器官移植中心副主任医师傅茜、医生张桓熙以及呼吸科、细菌室、药学部等专家会诊后，制定抗感染方案及个体化抗排斥方案。

      在多方的悉心呵护下，梁先生的病情日益好转。顺利拔除了气管套管，吞咽功能逐渐恢复，可以经口进食，活动耐量也慢慢增加，移植心脏功能良好……幸运再次降临，梁先生慢慢康复，于元旦前顺利出院。

      吴钟凯在接受记者采访时指出，心肾联合移植病例并不多见，除了在容量管理上存在差距之外，两者对抗免疫排斥的药物浓度要求亦不一致，梁先生还涉及肺功能不好的情况。“我们只能结合患者病情，在排异、感染、器官功能三者之间摸索出动态平衡点。”吴钟凯指出，这需要临床经验丰富的医护团队进行多学科系统化和精细化管理，而这次心肾同期移植手术的成功，也能为未来同类型的高难度手术提供借鉴。

记者/徐依励  通讯员/梁嘉韵

报道链接：

https://huacheng.gz-cmc.com/pages/2024/01/04/SF11332320c485e037bba94a979229b5.html?channel=weixin

报道日期：2024-01-04